Nombre
Genero MasculinoFemenino Fecha de nacimiento
En caso de embarazo (tiempo en que se presento el evento)
Diagnostico principal (que enfermedad padece)
Que otros diagnósticos padece
Alergia
Fecha de incio
Fecha final (si aplica)
Evolucion
¿fallecio? SiNo Causas del fallecimiento
¿hospitalizaciones? SiNo ¿Aumento de hospitalizaciones? SiNo ¿Hubo riesgo de muerte? SiNo
¿Desaparecio el evento despues de retirar el medicamento? SiNo ¿Desaparecio el evento despues de ajustar la dosis? SiNo
¿Reaparecio el evento despues de volver a tomar el medicamento? SiNo ¿Habia sucedido antes? SiNo
Datos relevantes como resultados de laboratorio clínico
(si envia varios documentos comprimalos y adjuntelos en uno solo)
Medicamentos Dosis Via de Administracion ¿Se encuentra en uso? SiNo>
Fecha de incio Fecha final (si aplica)
Nombre Relacion con el paciente ---Medico TratanteFamiliarpacienteprofesional de la saludOtros
Telefono de contacto Correo Electronico
pais ---AfganistánAkrotiriAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasArabia SaudíArctic OceanArgeliaArgentinaArmeniaArubaAshmore andCartier IslandsAtlantic OceanAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahráinBangladeshBarbadosBélgicaBeliceBenínBermudasBielorrusiaBirmania MyanmarBoliviaBosnia y HercegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreClipperton IslandColombiaComorasCongoCoral Sea IslandsCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDhekeliaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEl VaticanoEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGaza StripGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BissauGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndian OceanIndonesiaIránIraqIrlandaIsla BouvetIsla ChristmasIsla NorfolkIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgia del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslasMarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Vírgenes AmericanasIslas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJan MayenJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguizistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMan, Isle ofMarruecosMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMozambiqueNamibiaNauruNavassa IslandNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPacific OceanPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa-Nueva GuineaParacel IslandsParaguayPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSáhara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta HelenaSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSouthern OceanSpratly IslandsSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorioBritánicodel Océano IndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUnión EuropeaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWake IslandWallis y FutunaWest BankWorldYemenYibutiZambiaZimbabue
